И.о. директора
Института права БашГУ
Доц. Калмацкому В.С.
Студента(ки) (№) курса группы (№) «(буква)»
(Ф.И.О. полностью)
Прошу предоставить мне
академический отпуск. Соответствующие документы (перечислить) прилагаю.
Дата
(Ф.И.О.) Подпись